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支払い方法を被害者有利にする秘訣

支払い方法を被害者有利にする秘訣

救急車で病院に連ばれた被害者が診療や治療・手術を受けた場合、
病院にその医療費を支払わなければなりません。
原則、治療を受けた本人に請求がきます。
つまり、被害者がまずかかった医療費を自分で病院に支払い、
その支払った額を後で加害者や保険会社に請求するということになるわけです。
しかしこの精算方法では、支払った医療費は後から保険会社より支払われるものの、
毎回受診のたびに立て替えるという不便を強いられることとなります。


また、交通事故での受診の場合、基本的には自由診療での治療となりますので
健康保険等を使う場合に比べてかなり割高になっています。
脳の損傷等大きなおケガをされた場合はその治療費も膨大となり、
一時的とはいえ個人が立て替えて支払うことは非常に困難となります。


そこで、治療開始当初から、被害者側が加害者が加入している任意保険会社と話をつけて、
病院側と連絡をとってもらい、病院からの治療費の請求を保険会社に直接してもらうということにより
被害者側の負担を低減することが望まれます。
病院の支払いを保険会社が直接行うことで被害者側の負担はかなり軽減されます。
ただし、あくまで治療費が支払われるのは保険会社が妥当と認めた期間だけですので、
治療中であろうと保険会社側が支払いの必要がないと判断すると
一方的に支払いを打ち切るということも珍しくありません。

人身事故の治療には「自由診療」と「健保診療」がある

交通事故の患者に対する診療には「自由診療」「健康保険診療」があります。

自由診療とは、医療行為の内容や診療報酬について制限がない診療のこと。
これに対して健康保険診療は、使用できる薬剤や措置の方法、
その単価について制限がある診療のことです。
しかし、現在では保険の対象となる医療が拡大し、ほとんどの薬や治療方法の費用は健康保険で認められていますので、自由診療の内容と健康保険診療の内容は変わらなくなってきています。
保険のきかない医療といえば、
高価な医療機械による検査や差額ベッド科のかかる個室への入院ぐらいでしょう。

交通事故の被害者にとっては、自由診療でも健康保険診療でも大して変わりがないように思えますが、
自由診療にこだわる病院が多いのは、病院の収入に関係してくる診療報酬の点数が全く違うからです。

「自由診療」の医療費は「健保診療」の2〜2.5倍

医療機関の診療報酬は医療行為を点数に換算し、点数に単価を掛けて報酬額が決まります。
この単価が、健康保険診療の場合、1点10円ですが、
自由診療においては1点20~25円と大きく違います。
支払う側からみれば、保険診療なら100万円の医療費ですむものが、
自由診療なら200~250万円もかかる
ことになります。

健康保険の患者の自己負担は2~3割なので、実際に病院に支払う金額は20~30万円となります。
ちなみに、残りの医療費は、
立てかえて支払った健康保険組合が加害者側に請求することになっています。

病院としては自由診療にすれば、健康保険よりも2〜2・5倍の収入が得られるので、
自由診療で行ないたがるのは当然のことと言えます。
患者としては治療してくれる病院に対して自由診療を断りにくい状況にあり、
保険会社が治療費を全額支払ってくれているのなら、別に自由診療でもいいと思うことでしょう。
また、本来なら加害者の負担であるべき事故の治療費に、被害者である自分の健康保険を使うのに抵抗を感じる人も多いはずだと思います。
双方には一長一短がありますので、被害者は自由診療にするか健康保険診療にするか、
十分に検討する必要があります。

「交通事故に健康保険は使えない」ってほんと?

「交通事故の患者は健康保険は使えません」と言う病院は少なくありません。
現実に交通事故は自由診療で行なわれていることが大半で、
交通事故には健康保険は使えないと思っている人は多いことでしょう。
しかし実際には、交通事故に健康保険を使うことはできます。

厚生労働省からは都道府県に対し、次のような通達をだしています。

自動車による保険事故については、保険給付が行なわれないとの誤解が被保険者等の一部にあるようだが、 言うまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりがなく、
保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、
医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい


つまり、交通事故に健康保険が使えないというのは誤解であって、
一般の病気やケガと同じように健康保険は使えるということです。

健康保険側は病院に支払った分を加書者側に講求

厚生労働省直属の社会保険研究所発行の小冊子には次のような内容が書かれています。


  • 交通事故による病気・ケガも健康保険の対象になる
    病気・ケガの原因が交通事故などの第三者の行為によるものであっても、業務外で
    あれば健康保険で診療を受けることができる(なお、業務上の交通事故の場合は「労災保険」を使用し、 また、労災保険に加入していない人<自由業者、家庭の主婦等>の場合は健康保険を使用する)
  • 被害者の損害賠償請求権が健康保険に移る
    交通事故で健康保険を使った場合、被害者が加害者に対してもっている治療費などの損害賠償を請求する権利が、自動的に健保・保険側に移る。
    この損害賠償請求権で健康保険側に移るのは、被害者が健康保険から受けている範囲のもので、治療費や入院費などの他、傷病手当金や埋葬料・家族埋葬料を含む。
    慰謝料など健康保険と直接関係のないものや、入院の特別料金など健康保険で受けられないものについては、健康保険側には移らず、 被害者が加害者に損害賠償を請求できる(なお、当然、被害者が一部負担した治療費等も被害者は加害者に請求できる)。
  • 健康保険側が損害賠償請求権を行使する
    交通事故の被害者が健康保険で治療を受けた場合、
    加害者が支払うべきものを健康保険側が負担したことになる。
    そこで、被害者から移った損害賠償請求権を行使して健康保険側が加害者に損書賠償を請求し、
    加害者が支払うべき費用であったものを取り戻すことになる。
  • 示談と健康保険での治療との関係
    被害者は、健康保険側に移った損害賠償請求権の内容を変更することはできない。
    たとえば、健康保険で治療を受けている間に示談が成立した場合、どんな内容の示談でも、健康保険側は、
    示談成立までの健康保険での(立てかえた)治療費の全額を加害者に請求することになる。
    また、健康保険による治療を受ける前に示談が成立した場合、治療費として受け取った損害賠償額の分については健康保険の治療は受けられない。
    たとえば、全治療費を含む示談金を受け取ったときは、健康保険では治療は受けられなぃということになる。

ともあれ、交通事故にも健康保険が使えるということを頭に入れておこう。

業務上の交通事故に使う労災保険とは?

労災保険(労働者災害補償保険)とは、労働者が業務上や通勤途中に、負傷したり、障害を負ったり、
疾病にかかったり、死亡したりした場合に、その災害の補償を行なう保険のことです。
この保険は労働者災害補償保険法に基づくもので、政府が管掌し、事業主が保険料を負担しています。
労働者が仕事中や通勤の途中で交通事故で負傷した場合、
申請することにより病院の治療に労災保険を使用することが可能となります。

病院での治療の場合、健康保険は治療費の2〜3割の個人負担があるが、
労災保険では個人負担はいっさいありません。
また、病院の治療以外にもいろいろとメリットがありますので、
原則業務中の人身事故は、労災の申請を考慮する必用があります。

ただ、「通勤途中(出勤・退勤)の交通事故」は、事故の場所や時間が問題になることがありますので
全てが労災の適用を受けられるわけではありません。
「通勤=住居と就業の場所との間を、合理的な経路および方法により往復すること」
と規定されていますので、通動途中で寄り道をしたり、
個人の用事をしたときなどは交通事故にあってケガをしても労災の適用は受けられません。
このように例外の事例もありますので、会社の担当者とよく相談することが大事です。
中には労災保険を使わせたがらない会社もあるようなのでご注意ください。

なお、労災保険も健康保険と同じように、
人身事故の被害者が病院の治療に労災保険を使った場合は、その治療費等を立てかえて支払った政府は、
それを加害者に請求することになります。

健康保険を上手に使いましょう

被害者の多くは、健康保険を使わずに自由診療で治療していますが、
被害者としては健康保険を使ったほうが良いのか自由診療のままで良いのかを検討する必用があります。

軽いケガで治療がすぐに終わってしまい、後遺症も残らないようなら、自由診療で問題ありません。
金額的に大した額ではない場合も、自賠責のケガの限度額も120万円までありますので、
かかった治療費や慰謝料、休業損害、交通費なども十分にまかなえます。

しかし、治療が長引きますと、いつまでも自由診療でいいと言えなくなってきます。
加害者側が自由診療の治療費を全額支払ってくれていても、治療が長引いてくると
自賠責で保証してもらえる金額を超え、支払いをしぶってくることがあるからです。
また、加害者側が支払ってくれず、被害者側が立て替えて支払っている場合は、
治療が長くなると、自由診療ではその負担はばかになりません。
やはり、支払いが困難になりそうな段階で、健康保険に切り替えるべきです。
病院としても、支払いの有無に関係してくるので、
自由診療から健保診療への切り替えを拒むことは少ないと考えられます。

この他にも健康保険を使ったほうがいい理由があります。

被害者の立場で考えてみると、人身事故のケガの治療で自由診療で200万円かかったとすると、
自賠責の支払い限度額120万円を80万円オーバーすることになります。
もし加害者や加害者側の任意保険からの支払いがないときは、
被害者はその分を自己負担で病院に支払わなければならないわけです。
しかし、健康保険を使うと、その治療費は大体この半分以下。
仮に100万円だとすると、自賠責で100万円を使っても、支払限度額まで20万円残っており、
それを休業損害や慰謝料などで請求することもできます。
最近は自由診療も健康保険診療も、内容的にほとんど変わらなくなっており、もし、
健康保険で認められない治療が必要な場合には、その部分のみを自由診療にすれば良いと思います。

自己負担が一定題を超えると超過分が戻る健康保険

健康保険には「高額療養費の支給」という制度があり、
病院に支払った診療・治療費が一定額を超えると、超えた分の金額が戻ってきます。
この制度は、加害者側が治療費等を支払ってくれず、
被害者側が立てかえて払っている場合には非常にありがたい制度です。
健康保険を使用したとしても、重傷の場合などは手術代や入院費等の自己負担額は相当な金額になるので
この制度を利用しない手はありません。

交通事故に健康保険を使用する際の手続き

交通事故に健康保険を使用する手続きはさほどむずかしくありません。
病院の了承を得て健康保険を使用することになると、「交通事故証明書」と、
健康保険組合等で用意された「第三者の行為による傷病届」「事故発生状況報告書」
「念書(損害賠償請求権移譲について)」
、また示談を行なった場合には「示談書の写し」を健康保険組合等に提出します。
以上の手続きさえしておけば、 交通事故以外のケガや病気で病院にかかっている場合と同様の扱いになります。

なお、示談後も治療をつづけなければならなくなった時にも、そのまま健康保険を使うことができます。
ただし、自己負担分については示談がすんでいるので、加害者側に請求することはできませんので、
自已負担となります。

健保利用で被書者負担の場合の自賠責との関係

健康保険を使った場合に、任意保険会社が治療費の支払いに同意していれば、被害者及び健保組合が任意保険会社に請求すれば支払いはなされます。
ただし、任意保険会社が支払いを了承していない場合は
健保組合は自賠責保険に求償することとなります。
自賠責保険の傷害部分の支払限度額は120万円ですので、その枠に達するまでは請求をすれば、
被害者も健保組合も求償することができます。

大きなケガをされて治療費が膨大になった場合は健康保険を適用してもすぐに120万円を超えてしまう場合があります。
この場合、自賠責保険に先に請求をしたところから優先して支払いを受けることができます。
自賠責保険が適用されない場合に政府保障事業というほぼ同内容の国の保障制度がありますが、
この場合120万円は請求順ではなく、健保組合への支払いが優先され、
残った部分に対して被害者が請求できることとなります。


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